Article écrit par Dr Dragana Angelov Isak, gynécologue obstétricien au Centre Hospitalier Edmond Garcin
L’une des premières questions que de nombreux couples me posent après une fausse couche c’est : pourquoi ? Beaucoup se demandent si la fausse couche est due à quelque chose qu’ils ont fait ou si elle aurait pu être évitée. La cause de fausse couche du premier trimestre de grossesse est souvent liée à l’embryon tandis que celle du second trimestre de grossesse est davantage liée à la santé de la mère. La recherche d’une cause n’est entreprise que dans le cas d’une fausse couche tardive et de fausses couches précoces répétées. Quelles sont les causes des différents types de fausses couches ? Existe-il des facteurs de risques ? Comment réduire le risque de fausse couche ? On fait le point.
Les causes d’une fausse couche précoce sporadique
La fausse couche précoce est l’expulsion ou avortement spontané d’une grossesse entre avant la 14ème semaine d’aménorrhée (12ème semaine de grossesse) soit au cours du premier trimestre entre le 1er et le 3ème mois de grossesse.
La cause d’une fausse couche précoce sporadique (isolée) n’est pas recherchée car vous avez toutes les chances de mener une grossesse suivante à terme.
Dans 50 à 70% des cas, la fausse couche précoce est causée par une anomalie chromosomique de l’embryon lors de la fécondation. Une anomalie de division des chromosomes de l’œuf empêche son développement normal.
Dans 94%(1) des cas, il s’agit d’une anomalie de nombre (présence ou absence d’un ou de plusieurs chromosomes) dont le risque de récidive est faible :
- 54 % de trisomies (un chromosome supplémentaire)
- 20 % de triploïdies et polyploïdies (deux chromosomes supplémentaires ou plus)
- 20 % de monosomies X (absence d’un chromosome)
Dans 6%(1) des cas, il s’agit d’anomalies de structure (altération d’une partie d’un chromosome) dont le risque de récidive est, dans ce cas, élevé car la moitié d’entre elles sont héritées d’un parent.
Certains œufs défectueux ne comportent pas d’embryon. C’est ce que l’on appelle l’œuf clair. Seuls se sont développés les membranes embryonnaires et le futur placenta.
Les anomalies chromosomiques surviennent de manière aléatoire sans aucune cause médicale sous-jacente. C’est pour cette raison qu’aucun dépistage n’est entrepris après une première fausse couche précoce. Il n’y a aucune crainte à avoir pour les futures grossesses.
La fréquence des anomalies chromosomiques augmente toutefois avec l’âge car les ovules d’une femme fonctionnent moins bien en vieillissant.
Les causes des fausses couches précoces à répétition
Si vous avez fait plusieurs fausses couches d’affilées, il y a peut-être une cause permanente qu’il est important de connaître. On parle de fausse couche à répétition après 3 fausses couches spontanées consécutives avant la 14ème semaine d’aménorrhée, avec le même partenaire, chez une patiente de moins de 40 ans. Elle est rare et ne concerne que 1 à 2% des grossesses. Un bilan complet est systématiquement entrepris après 3 fausses couches successives pour en rechercher la cause.
Dans environ 50-60%(2) des cas, la cause de fausse couche à répétition est identifiée et un traitement proposé afin d’éviter une récidive lors de la prochaine grossesse. Dans 40-50%(2) des cas, aucune cause n’est trouvée. Il est tout à fait possible de retomber enceinte et que la grossesse se déroule normalement lorsque la fausse couche est inexpliquée avec toutefois un risque plus élevé de pathologies obstétricales.
Les causes les plus fréquentes des fausses couches à répétition sont les suivantes :
- anomalies chromosomiques mises en évidence par la réalisation du caryotype du produit de fausse couche dans environ 54%(3) des cas et dont la répartition est la même que dans le cas d’une fausse couche isolée : 96%(3) d’anomalies de nombre et 4%(3) d’anomalies de structure (translocations déséquilibrées). Cependant, le taux d’anomalies chromosomiques diminue avec le nombre de fausses couches précoces.
- malformations utérines (utérus cloisonné, bicorne, unicorne, Distilbène, fibromes utérins, synéchies utérines)
- troubles hormonaux ou endocriniens (insuffisance ovarienne, insuffisance lutéale, hyperprolactinémie, syndrome des ovaires polykystiques, diabète)
- troubles thyroïdiens (insuffisance thyroïdienne, hyperthyroïdie)
- thrombophilie héréditaire
- maladies auto-immunes (lupus, sclérodermie, Crohn, syndrome des antiphospholipides)
- syndrome infectieux (vaginose bactérienne, grippe, listéria, toxoplasmose, cytomégalovirus)
- d'autres problèmes de santé de la mère, comme une hypertension artérielle non contrôlée
- des facteurs externes comme le tabagisme, la consommation de drogues, les carences en vitamines B9, B12, certains médicaments, l’exposition aux produits toxiques.
Les causes d’une fausse couche tardive
La fausse couche tardive est l’expulsion spontanée d’une grossesse entre la 14ème et la 22ème semaine d’aménorrhée (12ème et 20ème semaine de grossesse) soit au cours du deuxième trimestre entre le 4ème et le 5ème mois de grossesse.
Comme dans le cas de la fausse couche à répétition, un bilan complet sera entrepris afin d’identifier une cause. Les causes les plus fréquentes d’une fausse couche tardive sont :
- une malformation utérine
- une béance cervico-isthmique qui correspond à une ouverture anormale de l’isthme (partie supérieure du col de l’utérus) qui ne joue plus son rôle de verrou
- un trouble de la coagulation
- une maladie auto-immune
- une infection vaginale ou cervicale
- une maladie génétique parentale
- une anomalie dans le caryotype d’un des deux parents
- des tests prénataux invasifs (amniocentèse, prélèvement des villosités choriales).
Ce qui n’est pas une cause de fausse couche
Certains facteurs ne sont pas des causes d’une fausse couche :
- l'état émotionnel de la mère pendant la grossesse (stress, dépression, etc.)
- un choc pendant la grossesse
- le sport pendant la grossesse
- le fait de soulever des objets lourds pendant la grossesse
- les rapports sexuels pendant la grossesse.
Quels sont les facteurs de risques d’une fausse couche ?
L’âge maternel surtout après 35 ans(4) est le principal facteur de risque de fausse couche qu’elle soit précoce ou tardive :
- chez les femmes de moins de 30 ans, 1 grossesse sur 10 se termine par une fausse couche
- chez les femmes de 35 à 39 ans, jusqu'à 2 grossesses sur 10 se terminent par une fausse couche
- chez les femmes de plus de 45 ans, plus de 5 grossesses sur 10 se terminent par une fausse couche.
Les antécédents de fausse couche(4) augmentent le risque de fausses couches :
- 20% de risque de fausse couche après une première fausse couche
- 28% de risque de fausse couche après deux fausses couches
- 42% de risque de fausse couche après trois fausses couches ou plus.
Le risque de fausse couche augmente avec également avec des facteurs comme :
- certaines pathologies maternelles (malformations utérines, fibromes, troubles de la coagulation, maladies auto-immunes, infections)
- un indice de masse corporelle maternel (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m²
- l’exposition à des substances comme la caféine, l’alcool, la drogue, le tabac
- l’exposition à des radiations ionisantes
- certains troubles de la fertilité
- une altération de la réserve ovarienne
- des anomalies chromosomiques parentales
- un âge paternel de plus de 45 ans.
Comment diminuer le risque de fausse couche ?
Dans la majorité des cas, la fausse couche ne peut pas être évitée, surtout lorsqu'elle est due à des anomalies chromosomiques.
Vous pouvez cependant modifier certaines de vos habitudes avant de concevoir afin de maximiser vos chances d’avoir une grossesse réussie :
- prise d’acide folique 2 à 3 mois avant d’essayer de concevoir et pendant le premier trimestre de grossesse
- vérification de la glycémie à jeun et, si besoin, mise en place d’un régime sans sucre rapide (avec contrôle de glycémie à jeun et avant/2h après repas)
- vérification de la sérologie de la rubéole et, en l’absence d’immunité ancienne, vaccination
- vérification de la sérologie de la toxoplasmose et, en l’absence d’immunité ancienne, respect de restrictions alimentaires
- changement de régime alimentaire : perte de poids en cas d’IMC trop élevé, suppression de la consommation d’alcool, de caféine, de tabac, de drogues.
Gardez en tête que même si vous suivez tous ces conseils, vous ne pourrez pas forcément éviter une fausse couche.
Conclusion
Une fausse couche peut avoir des causes très variées. Dans le cas d’une seule fausse couche spontanée précoce, aucune cause ne sera recherchée. Une expectative, un traitement médical par misoprostol ou un traitement chirurgical par aspiration douce (parfois appelé curetage évacuateur) vous seront alors proposés en fonction du diagnostic clinique et de votre souhait. Dans le cas de fausses couches tardives ou à répétition, la cause n’est pas toujours trouvée. Lorsqu’elle est identifiée, un traitement médicamenteux ou une intervention chirurgicale sont possibles en fonction de la pathologie.
Rassurez-vous, la plupart des fausses couches sont des événements isolés. Seulement 1 à 2% des femmes font des fausses couches répétées et la majorité d’entre elles ont une nouvelle grossesse normale par la suite.
(1) Chromosomal anomalies in early spontaneous abortion, (Their consequences on early embryogenesis and in vitro growth of embryonic cells), Curr Top Pathol. 1976.
(2) Frequency of factors associated with habitual abortion in 197 couples, Fertil Steril. 1996.
(3) Cytogenetic analysis of miscarriages from couples with recurrent miscarriage: a case-control study, Hum Reprod. 2002.
(4) Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: prospective register based study, BMJ 2019.
