Article écrit par Dr Dragana Angelov Isak, gynécologue obstétricien au Centre Hospitalier Edmond Garcin
La fausse couche spontanée précoce du premier trimestre est un phénomène relativement fréquent qui concerne 15%(1) des grossesses selon la dernière étude publiée par The Lancet. C’est la première cause d’urgence en gynécologie. Quels sont les symptômes d’une fausse couche précoce ? Quelles sont les causes d’une fausse couche précoce ? Comment se déroule la prise en charge en fonction des différents stades évolutifs ? On fait le point.
Qu’est-ce qu’une fausse couche précoce ?
La fausse couche spontanée précoce correspond à l’expulsion ou avortement spontané d’une grossesse intra-utérine avant la 14ème semaine d’aménorrhée (12ème semaine de grossesse) soit au cours du premier trimestre de grossesse. Une grossesse intra-utérine signifie une grossesse implantée dans la cavité utérine par opposition à une grossesse extra-utérine.
On distingue 5 stades d’évolution de la fausse couche précoce :
- la fausse couche précoce retardée ou grossesse arrêtée qui se caractérise par la découverte fortuite à l’échographie d’un arrêt de développement défini par la stagnation de la taille du sac gestationnel et/ou de la longueur cranio-caudale de l’embryon et/ou disparition d’une activité cardiaque de l’embryon.
- la fausse couche menaçante ou menace de fausse couche qui se caractérise par la présence ou non d'images de décollement ovulaire ou trophoblastique (le futur placenta) à l’échographie. La grossesse est toujours évolutive c’est-à-dire que l’embryon présente une activité cardiaque visible à l’échographie.
- la fausse couche en cours ou inévitable qui se caractérise par un sac gestationnel en voie d’expulsion.
- la fausse couche complète caractérisé par une vacuité utérine à l’échographie et une absence de symptômes cliniques (saignements ou douleurs).
- la fausse couche incomplète caractérisé par la persistance de matériel intra-utérin (rétention ovulaire ou trophoblastique) à l’échographie.
Quels sont les signes cliniques et les symptômes d’une fausse couche précoce ?
Les symptômes ressentis par la femme enceinte ne sont pas les mêmes en fonction du stade d’évolution de la fausse couche précoce :
- la fausse couche précoce retardée ou grossesse arrêtée se manifeste par l’absence totale de symptômes ou des saignements vaginaux très faibles.
- la fausse couche menaçante ou menace de fausse couche se manifeste par des saignements modérés.
- la fausse couche en cours ou inévitable se manifeste par des saignements plus ou moins abondants et des douleurs d'intensité croissante.
- la fausse couche complète se manifeste par une diminution des saignements et une disparition des douleurs en quelques heures.
- la fausse couche incomplète se manifeste par la persistance de saignements plus ou moins abondants parfois accompagnés de débris ovulaires et de douleurs.
Dans tous les cas, en cas de pertes de sang associées ou non à des douleurs au bas-ventre, il faut consulter un gynécologue.
Quels sont les facteurs de risque d’une fausse couche précoce ?
Les facteurs de risque associés à une fausse couche précoce sont :
- l’âge maternel notamment après 35 ans
- un indice de masse corporelle maternel (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m²
- une consommation d’alcool ou de caféine
- le tabagisme
- l’exposition à des champs magnétiques à des doses supérieures à 50 Hz ou à des radiations ionisantes
- un antécédent de fausse couche précoce ou d’interruption volontaire de grossesse (IVG)
- certains troubles de la fertilité
- une altération de la réserve ovarienne
- un âge paternel de plus de 45 ans.
Quels sont les causes d’une fausse couche précoce ?
Les fausses couches précoces correspondent le plus souvent à un processus naturel de sélection. La cause d’une fausse couche précoce n’est pas recherchée car vous avez toutes les chances de mener une prochaine grossesse à terme.
Les anomalies chromosomiques de l’embryon au moment de la fécondation sont la cause d’une fausse couche précoce dans 50 à 70% des cas.
Il s’agit d’une anomalie chromosomique de nombre (présence ou absence d’un ou de plusieurs chromosomes) dans 94%(2) des cas. La plus fréquente est la trisomie. Le risque de récidive est faible.
Il s’agit d’anomalies chromosomique de structure (altération d’une partie d’un chromosome) dans 6%(2) des cas. Le risque de récidive est élevé.
Il est également possible que l’œuf ne comporte pas d’embryon (œuf clair).
Le risque de fausse couche précoce augmente avec l’âge de la mère.
Comment se déroule la prise en charge d’une fausse couche précoce ?
L’échographie par voie vaginale est l’examen de référence pour confirmer la fausse couche et déterminer son stade évolutif. Un dosage des bêta-HCG plasmatiques n’est nécessaire qu’en cas de grossesse non visible à l’échographie.
Parfois le diagnostic est évident c’est-à-dire que l’échographie montre un embryon sans activité cardiaque, une absence de sac gestationnel (vacuité utérine) ou un sac gestationnel en cours d’expulsion.
Lorsque le diagnostic n’est pas évident, une échographie de contrôle du sac gestationnel est réalisée 7 à 10 jours plus tard que celui-ci soit embryonné ou non c’est-à-dire qu’une activité cardiaque ait été détectée lors de la première échographie ou non.
En cas de saignements sans grossesse visible à l’échographie, un dosage des bêta-HCG plasmatiques se fait par prise de sang et toutes les 48h si besoin afin d’établir une courbe de cinétique. Si ce taux n’évolue pas et que le risque de grossesse extra-utérine est écarté, on parle de fausse couche très précoce aussi appelée fausse couche biochimique ou infraclinique.
Quels sont les traitements possibles ?
Une fois le diagnostic gynécologique établit avec certitude, 3 approches thérapeutiques sont possibles en fonction du stade évolutif de la fausse couche, de votre état clinique et de votre souhait. Ils présentent chacun des avantages et des inconvénients qui vous seront clairement exposés et expliqués par votre gynécologue. Vous jouez en effet un rôle clé dans la décision thérapeutique.
- L’expectative consiste à attendre une résolution spontanée de la fausse couche. Dans ce cas, il est important que vous compreniez bien le suivi ambulatoire requis et le risque de chirurgie non planifiée liés à cette approche.
- Le traitement médical par misoprostol a pour objectif de déclencher des contractions utérines permettant ainsi l’ouverture du col de l’utérus et l’expulsion accélérée du produit de conception. De même, le risque de chirurgie non planifiée doit être bien appréhendé dans ce cas.
- L’évacuation chirurgicale est effectuée par aspiration douce des produits gestationnels à l’aide d’une canule. Ce geste est rapide et peu hémorragique. Il est réalisé en ambulatoire sous anesthésie générale. Il peut être facilité par l’administration au préalable de misoprostol.
Grossesse arrêtée
En cas de grossesse arrêtée, les chances d’une résolution spontanée sont incertaines. Les délais pouvant aller jusqu’à 6 semaines sont souvent considérés comme trop longs par les patientes. Les risques de devoir réaliser un geste chirurgical en urgence pour rétention prolongée sont élevés. Pour toutes ces raisons, un traitement médical ou chirurgical est conseillé dès le diagnostic de la grossesse arrêtée.
Si vous choisissez le traitement médical, le misoprostol vous sera administré par voie orale en deux prises de 400 µg à 3 heures d’intervalle. Cela sera renouvelé au bout de 24-48 heures s’il n’y a aucun effet lors des premières prises. Si le sac gestationnel persiste au bout de deux semaines, il faudra envisager un traitement chirurgical par aspiration.
Ce traitement médical par misoprostol présente un certain nombre d’inconvénients : l’efficacité est inférieure à celle de la chirurgie, la durée moyenne des saignements (entre 7 à 14 jours) est plus longue qu’après un traitement chirurgical et les douleurs plus fortes. Vous serez informée par votre gynécologue des effets secondaires possibles mais rares : nausées, vomissements, diarrhées, fièvre, frissons.
L’évacuation chirurgicale du contenu utérin est très rapide (1 jour d’hospitalisation) avec un taux de succès supérieur à 95%(3,4,5). Les risques de complications type infection utérine, hémorragie excessive, déchirure ou perforation utérine sont faibles (< 5%). Une surveillance post-chirurgicale n’est pas nécessaire.
Menace de fausse couche
En cas de menace de fausse couche, il n’existe aucun traitement. Un contrôle échographique est effectué une semaine après le constat. Si une activité cardiaque de l’embryon est visible, une nouvelle échographie de contrôle ne sera réalisée qu’en cas de récidive de saignements abondants et entre la 11ème et la 14ème SA.
Fausse couche en cours ou inévitable
En cas de fausse couche en cours et en l’absence d’hémorragie et de douleurs importantes, une expectative de quelques heures est possible pour laisser une chance à une expulsion spontanée complète. Des antalgiques peuvent être prescrits contre les douleurs ainsi qu’un arrêt de travail si vous le désirez.
Une échographie est nécessaire pour vérifier le caractère complet ou non de l’expulsion. Si le sac gestationnel persiste, la fausse couche est incomplète et un traitement chirurgical vous sera proposé.
Fausse couche complète
En cas de fausse couche complète, aucun traitement n’est nécessaire.
Fausse couche incomplète
En cas de fausse couche incomplète, l’approche expectative de quelques jours est recommandée tout en sachant qu’il est difficile de donner une limite à sa durée. Elle permet une évacuation complète dans 80% à 100%(6,7,8) des cas. Les saignements peuvent être abondants les premiers jours et durent en général entre 10 et 15 jours. Si les saignements persistent de manière abondante (plus que des règles) après 2 semaines, l’expectative est en général considérée comme un échec et un traitement chirurgical est proposé.
L’administration de misoprostol est possible si les saignements ne sont pas trop importants mais ne donne pas toujours de meilleurs résultats à deux semaines par rapport à l’expectative et ne réduit pas le risque d’infection ou d’hémorragie.
L’évacuation chirurgicale est rapide et efficace avec des saignements moins abondants et prolongés que dans les autres alternatives et des risques de complications faibles.
Quand puis-je envisager une nouvelle grossesse ?
L’ovulation a lieu au plus tôt deux semaines après la fausse couche. Vous pouvez attendre deux semaines pour concevoir à nouveau même s’il est conseillé d’attendre le retour d’un cycle menstruel complet.
Une contraception après une fausse couche précoce n’est pas nécessaire mais elle est bien souvent conseillée pour le premier cycle.
L’acide folique vous sera prescrit avant une nouvelle grossesse et pendant les trois premiers mois de grossesse.
Sachez que le délai conceptionnel est en moyenne plus long après une fausse couche qu’avant ou après un accouchement. C’est d’autant plus vrai pour les femmes de plus de 35 ans qui présentent un risque accru de fausse couche et une fertilité amoindrie.
Des études(9) ont montré que le risque de complications lors d’une nouvelle grossesse (récidive de fausse couche, grossesse extra-utérine, accouchement prématuré) est plus faible si vous concevez dans les 6 mois qui suivent votre fausse couche précoce plutôt qu’après. Ce délai est valable que le traitement ait été médical (par expectative ou par misoprostol) ou chirurgical lors de votre première fausse couche.
Quel est l’impact d’une fausse couche précoce sur la fertilité ?
Faire une fausse couche n’a pas d’impact sur la fertilité ultérieure que le traitement ait été chirurgical ou médical lors de votre première fausse couche. La plupart des femmes conçoivent dans les 6 à 8(10,11) mois qui suivent la fausse couche.
Conclusion
La fausse couche est un événement douloureux qui peut se traduire par un stress psychologique. Elle est d’autant plus difficile à vivre qu’elle a lieu tardivement et que vous vous projetez dans votre nouvelle vie de parents.
Il ne faut pas hésiter à échanger avec votre praticien pour bien comprendre les causes et les conséquences de votre fausse couche ce qui vous permettra de vous dégager du sentiment de culpabilité.
(1) Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss, Lancet 2021.
(2) Chromosomal anomalies in early spontaneous abortion. (Their consequences on early embryogenesis and in vitro growth of embryonic cells), Curr Top Pathol 1976.
(3) Early pregnancy failure - Current management concepts, Obstet Gynecol Surv. 2001.
(4) Expectant, medical, or surgical treatment of spontaneous abortion in first trimester of pregnancy? A pooled quantitative literature evaluation, J Am Board Fam Pract. 1999.
(5) Management of incomplete abortions at South African public hospitals. National Incomplete Abortion Study Reference Group, S Afr Med J. 1997.
(6) Expectant management of first-trimester spontaneous abortion, Lancet 1995.
(7) Randomized trial of expectant versus surgical management of spontaneous miscarriage, Br J Obstet Gynaecol. 1997.
(8) The role of ultrasound in the expectant management of early pregnancy loss, Ultrasound Obstet Gynecol. 2001.
(9) Effect of interpregnancy interval on outcomes of pregnancy after miscarriage: retrospective analysis of hospital episode statistics in Scotland, BMJ 2010.
(10) Fertility outcome after a randomized trial comparing curettage with misoprostol for treatment of early pregnancy failure, Hum Reprod. 2005.
(11) Long-term reproductive outcome subsequent to medical versus surgical treatment for miscarriage, Hum Reprod. 2005.
