La fausse couche expliquée par un gynécologue

Article écrit par Dr Dragana Angelov Isak, gynécologue obstétricien au Centre Hospitalier d’Aubagne Edmond Garcin

 

Vous êtes enceinte et tout se passait bien jusqu’à présent mais vous avez soudain quelques pertes de sang éventuellement accompagnées de douleurs au bas-ventre. Vous vous demandez s’il peut s’agir d’une fausse couche. Quels sont les différents types de fausse couche ? Quels sont les signes cliniques et les symptômes d’une fausse couche ? Quand faut-il consulter un médecin et comment se déroule la consultation ? Quels sont les traitements possibles en cas de fausse couche ? On fait le point.

Qu’est-ce qu’une fausse couche ?

La fausse couche spontanée est l’expulsion ou avortement spontané d’une grossesse au cours du premier ou du deuxième trimestre de grossesse (avant la 22ème semaine d’aménorrhée ou 22 SA soit avant la 20ème semaine de grossesse).

La fausse couche est dite précoce si la grossesse s’arrête dès le premier trimestre de grossesse, avant 14 SA. Elle est dite tardive si elle survient au cours du deuxième trimestre entre la 14ème et la 22ème SA. Au-delà de 22 SA, le fœtus est considéré comme viable et on parle d’accouchement prématuré.

Certaines femmes peuvent faire plusieurs fausses couches. On parle de fausse couche à répétition à partir de 3 fausses couches successives avant 14 SA avec le même partenaire et chez une patiente de moins de 40 ans. Cette situation est rare et ne concerne que 1 à 2% des femmes.

Les fausses couches touchent environ 15%(1) des grossesses selon la dernière étude publiée dans The Lancet. Dans 90-95%(2) des cas, il s’agit de fausses couches précoces. L’incidence augmente avec l’âge(3) : 10% pour les femmes enceintes âgées de 25 ans contre 40% après 40 ans.

Quels sont les signes cliniques et les symptômes d’une fausse couche ?

Les signes cliniques d’une fausse couche précoce du premier trimestre sont des saignements plus ou moins abondants d’abord bruns puis rouges vifs voire des caillots de sang. Ces pertes vaginales aussi appelées métrorragies peuvent ou non être accompagnées de symptômes de douleurs au bas-ventre (douleurs pelviennes ou algies pelviennes) ressemblant à des règles douloureuses.

Mais la survenue de pertes brunes ou rouges vifs ne signifie pas forcément un arrêt de la grossesse. En effet, au cours du premier trimestre de la grossesse, 20 à 25% des femmes enceintes présentent un petit saignement ou des pertes marrons isolées parfois accompagnés de douleurs au bas-ventre mais ne font pas toutes une fausse couche. Ces symptômes sont donc assez fréquents et constituent la première raison de consultation en urgence d’une femme en début de grossesse.

La fausse couche s’accompagne souvent d’un arrêt des signes de grossesse type nausées, tensions mammaires et vomissements. Mais là encore, la disparition isolée de ces signes c’est-à-dire non accompagnée de saignements, ne signifie pas forcément un arrêt de la grossesse.

C’est la combinaison de plusieurs symptômes (saignements accompagnés de douleurs) qui indiquent qu’il s’agit plus probablement d’une fausse couche. 

Une grossesse peut également s’arrêter sans que vous n’ayez ressenti de symptômes. La fausse couche est alors découverte de manière fortuite lors d’une première échographie de datation avant 12 SA ou lors de l’échographie du 1er trimestre effectuée à 12 SA qui montre un arrêt du développement de l’œuf. Une échographie pelvienne est réalisée par voie abdominale ou endovaginale pour confirmer l’arrêt de la grossesse : absence d’activité cardiaque de l’embryon, taille d’embryon trop petite par rapport au terme estimé ou absence de sac gestationnel dans l’utérus.   

Avant de consulter un gynécologue, demandez-vous d’abord si vous n’êtes pas à la date théorique de vos règles. Certaines femmes perdent en effet un peu de sang à cette période au cours des 2-3 premiers mois de la grossesse. Si ce n’est pas le cas, il faut consulter un médecin.

Si les saignements sont très abondants et que vous vous sentez mal (malaises, vertiges ou nausées), ce sont probablement des symptômes de choc. Il faut consulter en urgence car il peut s’agir d’une fausse couche hémorragique qui demande une prise en charge rapide.

Les signes cliniques et les symptômes d’une fausse couche tardive du second trimestre sont les mêmes que ceux d’une fausse couche précoce mais d’intensité plus forte. Les saignements peuvent être plus abondants et les douleurs à type de contractions utérines semblables à celles d’un accouchement. Ils nécessitent une consultation en urgence.

Comment se déroule la consultation médicale ?

Le gynécologue qui vous reçoit va suspecter une fausse couche précoce si :

- vous présentez un retard de règles, un test de grossesse positif ou une première échographie montrant la présence d’une grossesse intra-utérine

- vous saignez (métrorragies rouges plus ou moins abondantes)

- vous ressentez des douleurs pelviennes.

Un certain nombre d’examens vont permettre de confirmer ou non le diagnostic.

Le premier examen est clinique, au spéculum, et permet au médecin d’évaluer l’importance des saignements et leur origine. L’objectif est de déterminer si les saignements proviennent du col de l’utérus ou de l’utérus.

En début de la grossesse, le col utérin modifié par les hormones de la grossesse peut donner des saignements de faible abondance (souvent après un rapport sexuel) sans aucune conséquence sur la suite de la grossesse. Il peut être fragilisé par une infection vaginale (vaginose bactérienne, mycose) ou par la présence d’une dysplasie du col (petites lésions provoquées par le papilloma virus) ce qui peut expliquer les pertes de sang.

En revanche, les saignements provenant de l’utérus sont évocateurs d’une pathologie de la grossesse. Ces pertes peuvent être de faible ou moyenne abondance mais également se présenter comme des caillots de sang, plus ou moins accompagnés par les produits gestationnels en voie d’expulsion.

Le second examen est l’échographie. C’est l’examen clé pour permettre le diagnostic de localisation et d’évolutivité de la grossesse. Elle sera réalisée de préférence par voie endovaginale (c’est-à-dire par voie vaginale) avec une sonde aseptisée et protégée par un préservatif jetable. Elle permet de détecter plus précocement l’activité cardiaque de l’embryon et les différentes structures embryonnaires (sac gestationnel, vésicule vitelline et pôle embryonnaire) que l’échographie pelvienne (c’est-à-dire par voie abdominale). Dans certains cas, le diagnostic est évident. Dans d’autres cas, il sera nécessaire de réaliser des examens complémentaires (échographies et/ou prises de sang à intervalles réguliers) et de programmer une surveillance adaptée à votre situation.

Cette échographie peut mettre en évidence :

- une grossesse évolutive lorsqu’un sac gestationnel est visible et l’embryon présente une activité cardiaque et une taille qui correspond à l’âge gestationnel calculé par rapport au premier jour de vos règles.

- une menace de fausse couche lorsque la grossesse intra-utérine est évolutive mais avec des images de décollement ovulaire ou trophoblastique (le futur placenta). 

- une grossesse arrêtée dans le cas d’un sac gestationnel > 25 mm sans embryon qui peut évoquer un « œuf clair » et doit être recontrôlée ou d’un embryon > 7 mm sans activité cardiaque.

- une grossesse d’évolution incertaine dans le cas d’un sac gestationnel < 25 mm sans embryon ou d’un embryon < 7 mm sans activité cardiaque. Dans le cas d’un embryon < 7 mm sans activité cardiaque, la grossesse est considérée comme arrêtée si l’activité cardiaque n’apparaît pas dans les 7 jours. Dans le cas d’un sac gestationnel < 25 mm sans embryon, la grossesse est considérée comme arrêtée si l’embryon avec activité cardiaque n’apparaît pas dans les 11 à 14 jours.

- une grossesse de localisation indéterminée lorsque le dosage des bêta-HCG est positif mais la grossesse n’est pas visible à l’échographie. Il faut alors réaliser une cinétique des bêta-HCG à 48h d’intervalle dans le même laboratoire et avec le même kit de dosage.

- Un taux de bêta-HCG faible mais qui double toutes les 48h peut correspondre à une grossesse évolutive mais pas encore visible à l’échographie.

- Un taux de bêta-HCG qui décroit permet de confirmer une fausse couche complète.

- Un taux de bêta-HCG qui stagne ou qui augmente mais sans doubler toutes les 48h permet de suspecter une grossesse extra-utérine aussi appelée grossesse ectopique c’est-à-dire implantée en dehors de la cavité utérine. L’image est complexe et montre une absence de sac gestationnel dans la cavité utérine, une image annexielle hétérogène (pouvant correspondre à un petit sac gestationnel et des caillots) avec ou sans épanchement dans le petit bassin d’importance variable. Cette situation nécessite des examens complémentaires à réaliser en urgence (FNS, Groupe et Rhésus, AIR, TP, TCA, fibrinogène et consultation d’anesthésiste) et une hospitalisation ou une surveillance particulière.

- une fausse couche en cours d’expulsion dans le cas d’un sac gestationnel en voie d’expulsion.

- une fausse couche incomplète dans le cas d’une rétention intra-utérine des résidus gestationnels.

diagnostic grossesse pour fausse couche

Plus rarement, l’échographie peut également mettre en évidence :

- une grossesse gémellaire avec un des deux sacs ou embryons, parfois les deux, présentant une pathologie du premier trimestre.

- le cas rare d’une grossesse molaire avec une image intra-cavitaire en « nid d’abeille » sans embryon et un taux des bêta-HCG très élevé.

Quelles sont les causes des fausses couches ?

Les causes des fausses couches varient selon qu’il s’agit d’une fausse couche précoce ou d’une fausse couche tardive. La fausse couche précoce est souvent liée à un problème au niveau de l’œuf (cause ovulaire) et la fausse couche tardive à un problème au niveau de la mère (cause utérine). Les causes ne sont recherchées qu’en cas de fausse couche tardive et de fausses couches à répétition. En effet, en-deçà de 3 fausses couches, la probabilité de trouver une explication est faible et celle d’avoir une nouvelle grossesse normale élevée.

La fausse couche précoce est souvent causée par des anomalies chromosomiques qui se produisent au moment de la fécondation et du « brassage des chromosomes » empêchant une évolution normale de l’embryon qui est expulsé par le corps. Il s’agit d’une erreur de la nature sans caractère héréditaire et qui ne préjuge en rien de grossesses anormales ultérieures.

La fausse couche tardive est souvent causée par une malformation utérine (congénitale ou acquise), une béance cervico-isthmique de l’orifice interne du col de l’utérus qui l’empêche de jouer son rôle de sphincter (verrou), des contractions utérines fréquentes avec modification de la longueur du col au 2ème trimestre ou une infection de type chorioamniotite.

Les fausses couches à répétition sont le signe d’un dysfonctionnement structurel et nécessitent un bilan médical complet afin d’en déterminer la cause. Les causes principales sont :

- les anomalies chromosomiques de l’embryon qui concernent plus de 50% des fausses couches à répétition et sont la principale cause des fausses couches précoces.

- les malformations utérines congénitales ou acquises : utérus cloisonné (séparation par une cloison), utérus Distilbène (exposition in utero au Distilbène, un œstrogène de synthèse), hypoplasie utérine (cavité utérine trop petite), fibromes (tumeurs bénignes), synéchies utérines (cicatrices de la paroi utérine qui empêchent la nidation, la nutrition de l’œuf ou sa croissance), polypes (croissance anormale de tissus), etc.

- les dysfonctionnements immunitaires dont le plus fréquent est le syndrome des antiphospholipides (SAPL).

- les maladies maternelles comme le diabète, hypothyroïdie avec présence des anticorps anti-TPO et anti-TG, syndrome des ovaires polykystiques (trouble hormonal), carence en vitamines B9 et B12, hyperprolactinémie et plus rarement syndrome infectieux maternel fébrile type vaginose bactérienne, grippe, listéria, toxoplasmose, cytomégalovirus, syphilis.

La cause d’une fausse couche à répétition n’est pas toujours décelée.

Quelles sont les facteurs de risque des fausses couches ?

Les deux principaux facteurs de risque de fausses couches sont :

- L’âge maternel supérieur à 35 ans (la qualité des ovocytes diminue avec l’âge) et dans une moindre mesure celle du père (qualité du sperme).

- Les antécédents de fausses couches spontanées ou une grossesse après FIV.

Les facteurs type obésité, tabagisme, consommation d'alcool, de caféine ou de drogues, carence en vitamine B9 ou B12, exposition aux radiations ont également un impact.

Quel est le traitement d’une fausse couche ?

Si la fausse couche précoce est complète, il n’y a pas de traitement particulier nécessaire. Il suffit de contrôler le taux des bêta-HCG dans un intervalle de 10 à 15 jours.

Dans le cas d’une fausse couche précoce incomplète, trois options sont possibles en fonction du stade d’avancement de votre grossesse, de votre état clinique et de ce que vous souhaitez. 

Expulsion naturelle sous surveillance

Lorsque l’œuf est de petite taille, vous pouvez choisir d’attendre qu’il soit expulsé naturellement, surtout si les saignements ont débuté. Si les saignements et les douleurs disparaissent progressivement dans un délai de deux semaines, cela signifie que la fausse couche est terminée. Une échographie de contrôle permettra de vérifier que l’utérus est vide. Si des tissus embryonnaires persistent, un traitement médical ou chirurgical vous sera proposé.  

Traitement médicamenteux

Si vous ne souhaitez pas attendre l’expulsion naturelle ou si celle-ci n’intervient pas après quelques jours d’attente, un traitement médicamenteux par misoprostol vous sera proposé et sa posologie clairement expliquée (le Gymiso remplace l’ancien médicament Cytotec). Il provoque des contractions de l’utérus en quelques heures et permet l’expulsion de la grossesse dans 80% des cas. Un traitement antalgique sera prescrit pour quelques jours (paracétamol ou ibuprofène si pas de contre-indications). Une échographie de contrôle sera nécessaire 48h et 10 à 15 jours après la prise des comprimés.

Curetage aspiratif

En cas d’échec du traitement médicamenteux dans les 24 à 48h suivant sa prise ou de refus de celui-ci, d’une fausse couche hémorragique ou d’un œuf de grande taille, une aspiration chirurgicale douce appelée aussi curetage aspiratif (même si on évite au maximum l’utilisation d’une curette) de la rétention utérine sous anesthésie générale vous sera proposée et programmée au bloc opératoire.

L’aspiration peut être réalisée en urgence en cas d’une hémorragie importante et d’une altération de votre état général. Ce geste chirurgical est réalisé de nos jours dans de bonnes conditions, sans complications particulières et n’impacte pas ou très peu la fertilité future de la femme. Une antibioprophylaxie (ou antibiothérapie préventive) permet de diminuer le risque d’infection. Parfois la correction de votre taux d’hémoglobine peut nécessiter, avec votre accord, la prise des comprimes de fer et de vitamines B9 sur 1 à 2 mois, un traitement par perfusion de fer ou, dans les cas rares d’anémie importante, par transfusion. Là encore, une échographie de contrôle sera demandée dans les 2 à 3 semaines qui suivent le curetage. Les saignements qui surviennent après l’opération sont comme des règles qui marquent le début d’un nouveau cycle.

L’analyse histologique des produits d’aspiration est demandée dans le cas d’une suspicion de grossesse molaire afin de confirmer ce diagnostic, dans certains cas de grossesse extra-utérine et dans le cas de fausses couches à répétition, afin de rechercher une anomalie histologique de l’œuf.

Le cas rare de rétention prolongé du trophoblaste peut nécessiter une résection du résidu par hystéroscopie sous anesthésie générale.

Si vous faites partie des 15% des femmes qui sont de Rhésus négatif et que vous présentez un épisode de saignements au cours de la grossesse, une injection d’immunoglobulines appelées « anti-D » sera effectuée par voie intraveineuse dans les trois jours qui suivent le début des saignements ou de l’expulsion surtout si le père est de Rhésus positif. Il s’agit d’une injection d’anticorps qui vise à éviter la production d’anticorps dans le sang maternel contre les globules rouges d’un futur embryon de Rhésus positif.

Cerclage

Dans le cas d’une menace de fausse couche tardive et en fonction des résultats du bilan (pas de signes d’infection), deux situations sont possibles :

- en cas de col court isolé < 25 mm entre 16 et 24 SA sans contractions utérines, un traitement par progestérone vaginale sera prescrit jusqu’à 34 SA.             

- en cas de col ouvert, associé ou non à une protrusion de la poche des eaux dans le vagin, un cerclage sera réalisé par voie vaginale sous anesthésie générale. Il s’agit d’une intervention chirurgicale qui consiste à resserrer le col de l'utérus.

La décision de cerclage est toujours discutée au sein de l’équipe médicale compte tenu des risques associés à ce geste chirurgical.

Quel est l’impact psychologique d’une ou plusieurs fausses couches ?

Il est tout à fait normal que vous ressentiez le besoin de recevoir un soutien psychologique après une ou plusieurs fausses couches. Il s’agit d’un événement douloureux.

Une étude(1) de très grande ampleur publiée dans la revue médicale The Lancet a révélé que neuf mois après une perte de grossesse, 18% des femmes ressentaient un stress psychologique, 17% une anxiété modérée ou grave, et 6 % une dépression modérée ou sévère.

impact psychologique fausse couche

Il ne faut pas hésiter à parler de vos sentiments à votre médecin ou à vos proches. Surtout ne culpabilisez pas, il n’y a pas de raison.

Dans le cas d’une fausse couche tardive, il est souvent nécessaire de prendre le temps. Le soutien de votre entourage est là encore primordial et une consultation avec un psychologue peut être parfois très bénéfique.

Que faire après une fausse couche ?

Une nouvelle grossesse peut être envisagée immédiatement dans le cas d’une fausse couche très précoce. Dans les autres cas, il est recommandé d’attendre la fin d’un premier cycle menstruel complet et normal. Une pilule oestroprogestative pourra être prescrite pour ce premier cycle afin d’améliorer la régénération de la muqueuse utérine.

La prise d’acide folique à 400mg est conseillée avant une nouvelle grossesse et pendant les trois premiers mois de grossesse. L’ordonnance est faite systématiquement lors de la consultation qui suit la fausse couche.

Un bilan complet ne sera entrepris que dans le cas d’une fausse couche tardive ou de fausses couches répétées.

(1) Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss, Lancet 2021.

(2) Pregnancy loss: A 40-year nationwide assessment, Acta Obstet Gynecol Scand. 2020.

(3) Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: prospective register based study, BMJ 2019.