La césarienne expliquée par un gynécologue

Article écrit par Dr Dragana Angelov Isak, gynécologue obstétricien au Centre Hospitalier d’Aubagne Edmond Garcin

 

La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet la naissance d’un enfant par voie haute lorsque les conditions obstétricales ne sont pas favorables à un accouchement par la voie naturelle, autrement appelée voie basse.

Elle est pratiquée par un gynécologue-obstétricien sous anesthésie locorégionale ou sous anesthésie générale.

La césarienne peut être programmée au cours de la grossesse, souvent à la consultation du 8ème ou 9ème mois de la grossesse ou réalisée en urgence, en dehors du travail ou au cours du travail.

Le taux de césarienne en France est de 20,4% en 2016, stable depuis 2002 et très disparate au sein de l’EU. Il varie entre 16,5% au Finlande et 54,8% en Chypre.

Comment se passe un accouchement par césarienne ?

Lors d’un accouchement par césarienne, on procède tout d’abord à la préparation de la procédure. La sonde urinaire est posée, la désinfection vaginale faite et le champ opératoire rigoureusement aseptisé. Les champs (les sortes de grandes feuilles de tissu qui délimite la zone d’opération) sont posés sur vous avec précaution et vous séparent de l’équipe chirurgicale.

La table des instruments est prête.

Le père de l’enfant est installé à vos côtés derrière les champs et avec l’accord de l’anesthésiste l’intervention commence. Dès le début de l’intervention l’anesthésiste administre une dose d’antibiotique à titre préventif en respectant vos contre-indications éventuelles.

L’incision horizontale de la peau d’une dizaine de centimètres est réalisée au-dessus du pubis (ou sur une ancienne cicatrice). Les muscles droits de la paroi abdominale sont écartés aux doigts et non sectionnés (meilleure récupération post-opératoire). Après l’ouverture du péritoine abdominal et utérin (membrane qui recouvre les cavités abdominale et utérine), le segment inférieur de l’utérus est ouvert horizontalement par une petite incision et élargi aux doigts. La poche des eaux est également sectionnée. Le liquide amniotique est alors aspiré rapidement et s’en suit l’extraction du bébé : le gynécologue glisse sa main sous sa tête et avec vos poussées ou appui de son aide sur votre fond utérin l’enfant né.

Le cordon est coupé entre deux pinces, le bébé crie bien fort pour dire bonjour à tout le monde smiley

Dans la grande majorité des cas, l’enfant va bien et il est récupéré par la puéricultrice qui le pose sur vous « peau à peau » ou le confie à son père.

césarienne

Le pédiatre se tient généralement prêt à intervenir à la fin de l’opération, au cas où.

La mise au sein peut commencer avant la fin de l’intervention si vous le souhaitez.

L’équipe médicale continue le travail : l’anesthésiste administre une dose du médicament qui améliore la contraction utérine et diminue les saignements au cours de l’intervention. Le gynécologue prélève à titre systématique le sang du cordon de votre enfant pour la vérification de son PH (mesure de l’acidité du sang) afin de bien évaluer ses premières constantes et enlève le placenta.

Le reste du temps opératoire comprend les sutures de l’utérus et de la paroi abdominale au fil résorbable. La paroi abdominale est infiltrée par un produit d’analgésie locale (contre la douleur) avant la fermeture de la peau qui peut être au fil résorbable ou agrafes selon les habitudes du gynécologue ou selon votre préférence exprimée avant l’intervention. Le résultat esthétique à court et long terme est le même.

L’enfant et le papa sont accompagnés dans votre chambre.

Après un petit temps, vous quittez la salle d’intervention et restez 45 minutes en salle de réveil pour la surveillance du post-opératoire immédiat et ensuite vous regagnez votre chambre et retrouvez votre compagnon et votre enfant. La vie de famille commence pleinement !

Quelle est la durée d’hospitalisation ?

La durée moyenne après une césarienne est de 4 jours sans prendre en compte le jour opératoire. Elle est prolongée en fonction de votre état de santé et celui de votre enfant. Il ne dépasse normalement pas les 12 jours prévus par la Sécurité sociale pour la prise en charge en hospitalisation d’une femme accouchée. La suite des soins à domicile est très bien organisée par les sage-femmes de ville.

césarienne cicatrice

Quels sont les soins apportés à la maternité après une césarienne ?

Les premiers soins concernent une bonne analgésie (une bonne façon de gérer la douleur). Vous gardez votre perfusion pendant 48 h afin de bénéficier des médicaments efficaces sur les douleurs post-opératoires.

La sage-femme des suites de couches surveille le globe utérin, les contractions appelées tranchées et les saignements.

Vous pouvez boire rapidement et prendre un repas léger 6 h après l’intervention. Le transit risque d’être ralenti les premiers jours.

La sonde urinaire est retirée dans la soirée ou le lendemain matin. Vous pouvez essayer de vous lever pour la première fois vers ce moment-là. C’est une bonne prévention des complications de type phlébite post-opératoire en plus du port des bas de contention et du traitement anticoagulant.

Le pansement est ouvert au deuxième jour post-opératoire. La cicatrice ne demande pas de soins particuliers et peut être laissée à l’air. Il faut qu’elle soit propre et sèche. Beaucoup de femmes sont souvent rassurées d’avoir un petit pansement qui protège contre le frottement ou demandent un pansement étanche pour prendre la douche. La douche rapide est conseillée dès que vous vous sentez bien debout, mais n’hésitez pas à demander de l’aide pour le premier levé et la première douche après la césarienne.

Pour prendre le bain après une césarienne il faudra attendre la fin des suites de couches, donc 6 semaines environ.

Le jour du premier pansement vous voyez votre cicatrice qui commence à se fermer. Elle n’est pas très grande, ne dépasse pas 10 cm et se situe dans la zone sus pubienne.

Le fil se résorbe au bout de 10 à 15 jours. Les agrafes sont, elles, ôtées au bout de 5 à 7 jours par la sage-femme qui prend le relais pour les soins à votre domicile.

La césarienne programmée

La décision de réalisation d’une césarienne programmée est prise au cours de votre grossesse lorsque l’accouchement ne peut avoir lieu par les voies naturelles dans certaines situations obstétricales particulières :

- suspicion de gros bébé dont l’estimation du poids est supérieure à 5000 gr ou supérieure à 4250 gr en cas de diabète gestationnel,

- antécédent de césarienne compliquée par rupture utérine,

- placenta praevia recouvrant (le placenta recouvre le col de l’utérus) ou bas inséré (le placenta ne recouvre pas totalement le col mais est très proche du col) à moins de 20 mm de l’orifice interne du col,

- présentation transversale ou en siège, associée potentiellement à une disproportion entre les diamètres du fœtus et votre bassin et plus ou moins une déflexion de la tête fœtale. En cas de la présentation en siège vous pouvez exprimer votre désir de ne pas accoucher par voie basse même si les conditions ne paraissent pas mauvaises, votre position est entendue et respectée,

- grossesse gémellaire et utérus cicatriciel (qui comporte des cicatrices) ou le premier jumeau à naître en présentation du siège,

- antécédent d’accouchement difficile compliqué par la dystocie (difficulté mécanique) des épaules ou lésions sévères du périnée,

- devant un utérus cicatriciel pour antécédent de plus de deux césariennes ou suite à une myomectomie du corps utérin (opération d’ablation de myomes, tumeurs gynécologiques)

- charge virale HIV positive ou primo-infection herpétique à moins de 6 semaines avant l’accouchement.

Toutes ces indications de césarienne vous sont clairement expliquées et le jour de la programmation de la date de césarienne vous lisez la fiche écrite d’information des patientes sur la césarienne et signez votre consentement éclairé.

Vous avez la prescription des bas de contention pour le bloc opératoire et les suites de couches et la prescription des produits pour la douche la veille de l’intervention et avant le passage au bloc.

Votre valise de maternité déjà préparée est donc juste à compléter par les bas de contention et les antiseptiques pour la douche préopératoire.

La consultation d’anesthésie de la femme enceinte est systématique vers 35 SA et comprend l’étude de vos antécédents, l’examen clinique et les explications concernant l’anesthésie locorégionale et générale. A cette occasion l’anesthésiste vous prescrit la prise de sang pour le bilan nécessaire pour la mise en place de l’anesthésie. Ce bilan est refait la veille de votre césarienne programmée et vous avez le conseil de rester à jeun à partir de minuit.

La césarienne est programmée à 39 SA (semaines d’aménorrhée) au bloc opératoire sous rachianesthésie ou anesthésie générale si échec ou contre-indication à l’anesthésie locorégionale lombaire. Le bilan sanguin préopératoire est fait la veille.

La césarienne dure en moyenne entre 30 et 45 min depuis l’incision jusqu’à la fin des sutures. La durée de césarienne peut être plus longue en cas de présence des adhérences d’une chirurgie antérieure du ventre ou en cas de saignements nécessitant plus de sutures.

Il faut bien rajouter sur ce temps d’intervention chirurgicale le temps de préparation et réalisation de l’anesthésie, de pose de la sonde urinaire, de préparation du champ opératoire, du pansement et conditionnement de la mère et de l’enfant avant la sortie du bloc opératoire.

Selon la pratique de la maternité où vous êtes suivie, la présence du père en salle d’opération est autorisée. Il doit lire attentivement et signer la fiche explicative concernant les conditions particulières d’accès au bloc opératoire et du déroulement de l’intervention et il doit accepter de quitter la salle d’intervention en cas d’une complication vous concernant ou concernant votre enfant.

La présence du pédiatre et d’une puéricultrice en salle au moment de la naissance est systématique.

Dans quels cas réalisons-nous une césarienne en urgence ?

La césarienne en urgence peut être réalisée en dehors du travail lorsque la poursuite de grossesse met en danger la mère ou le fœtus dans les situations comme de l’hypertension sévère et ses complications, hémorragie sur un placenta praevia ou bas inséré, décollement du placenta responsable d’un hématome retro-placentaire, infection intra-amniotique, signes de souffrance fœtale ou retard de croissance majeur.

césarienne programmée

Elle est réalisée pendant le travail dans les conditions d’une urgence « relative » ou en « extrême » urgence.

On parle d’une urgence « relative » si l’extraction du bébé peut attendre entre 30 et 60 minutes (code orange et code vert) comme en cas d’un échec de déclanchement, stagnation de la dilatation du col ou non engagement de la présentation à la dilatation complète avec un rythme cardiaque fœtal normal.

La césarienne est réalisée en « extrême » urgence (code rouge) dans la situation ou l’extraction du bébé ne doit pas attendre plus de 20 minutes pour des anomalies du rythme cardiaque fœtal et risque de manque d’oxygène pour le bébé, procidence du cordon (descente du cordon), hématome retro-placentaire ou pathologie de la mère comme les cas rares d’arrêt cardiaque, hémorragie massive, rupture utérine ou embolie amniotique.

La césarienne en extrême urgence est organisée et réalisée selon un protocole spécifique d’urgence vitale que l’équipe obstétricale, les anesthésistes et les pédiatres connaissent très bien. Elle concerne 5% des césariennes. Cette situation déclenche forcément un peu de stress des futurs parents malgré l’explication, certes rapide mais toujours donnée, par les soignants.

D’où l’importance d’une bonne préparation à l’accouchement qui intègre l’information sur le risque de césarienne en dehors du travail ou pendant le travail.

Peut-on demander une césarienne de confort ?

Vous pouvez exprimer votre demande d’accoucher par césarienne en absence de toute indication médicale, on appelle cela une césarienne de confort. Elle est toujours prise en considération très sérieusement et discutée avec vous et votre conjoint bien avant la fin de grossesse pour que le gynécologue-obstétricien aie le temps de vous expliquer les risques d’une intervention chirurgicale en général, le risque des césariennes itératives et un éventuel risque pour votre bébé, vous proposer une préparation à l’accouchement personnalisée ou vous orienter vers la consultation avec une psychologue attachée à la maternité. Si vous restez sur votre position, votre dossier est présenté aux personnes composant l’équipe médicale (réunion régulière de la maternité). L’équipe conserve le droit de vous refuser votre demande et de vous diriger vers le CHU.

La demande est généralement acceptée quand cela concerne une deuxième césarienne et quand les risques liés aux césariennes itératives sont bien compris.